ABD Sağlık Sistemi: Serbest Piyasa Miti

 

ABD sağlık sistemi üzerine yapılan pek çok eleştiri, The Economist’in ifade ettiği gibi, Amerika Birleşik Devletleri’nin “sağlık hizmetlerinin büyük ölçüde serbest piyasaya bırakıldığı birkaç gelişmiş ülkeden biri” olduğu varsayımıyla başlar. Başkan Barack Obama’nın eski danışmanlarından Dr. David Blumenthal da 2013’te New York Times’a, Amerika Birleşik Devletleri’nde “sağlık hizmetlerini bir serbest piyasa olarak görmeyi seviyoruz” demişti. Oysa bu varsayım durumu tersine çeviriyor: Gerçekte, zengin ülkeler arasında Amerika Birleşik Devletleri, en az serbest sağlık piyasasına sahip ülkelerden biri olabilir.

Serbest bir piyasada hükümetin sağlık harcamaları üzerindeki kontrol oranı %0 olurdu. Oysa Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütü (OECD), Amerika Birleşik Devletleri’nde hükümetin sağlık harcamalarının %84’ünü kontrol ettiğini bildirmektedir. Aslında hükümet, Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık harcamalarının payını, açıkça toplumsallaştırılmış sağlık sistemlerine sahip Birleşik Krallık (%83) ve Kanada’dan (%73) dahi daha fazla kontrol etmektedir. Devletin sağlık harcamaları üzerindeki kontrolü söz konusu olduğunda, Amerika Birleşik Devletleri ortalama OECD ülkesinden (%75) çok, komünist Küba’ya (%89) daha yakındır.

Amerika Birleşik Devletleri sağlık hizmetlerinde piyasa fiyatları da yoktur. Doğrudan devlet fiyat belirlemeleri, taban fiyatlar ve tavan fiyatlar; ABD sağlık harcamalarının yarısından fazlasının fiyatlarını belirlemektedir — buna neredeyse tüm sağlık sigortası primleri dâhildir. Dahası, devlet, insanların aşırı kapsamlı sağlık sigortası satın almasını zorunlu kılan vergi yasaları ve düzenlemeler aracılığıyla tüm tıbbi fiyatları ve sağlık sigortası primlerini yukarı doğru iter. Bu fazladan kapsam, hastaların fiyat duyarlılığını (yani daha düşük fiyatları araştırma istekliliğini) azaltır ve bu da sağlayıcıların daha yüksek fiyatlar talep etmesine olanak tanır. Los Angeles Times’ın haber yaptığı gibi “ABD sağlık sektöründe fiyatların büyük ölçüde düzenlenmediği” miti ise hem inatçı hem de akıl almaz bir iddiadır.

Bu mit, başka bir mit ile el ele gider: Hükümetin fiyat belirlemesinin her zaman fiyatları piyasa seviyelerinin altına ittiği fikri. Eğer ABD’de tıbbi fiyatlar aşırıysa, bu mite göre bu fiyatların mutlaka piyasa fiyatları olması gerekir. Elbette devlet müdahalesi fiyatları piyasa seviyesinin altına çekebilir — ki bu da kıtlıklara ve kalitenin düşmesine yol açar; örneğin ABD hükümeti, nakledilebilir organlar için tavan fiyatı sıfır dolar olarak belirler. Ancak federal ve eyalet hükümetleri çok daha sık olarak sağlık hizmeti fiyatlarını serbest bir piyasada olacağından daha yüksek seviyelere iter. ABD’de sağlık fiyatlarının aşırı olmasının nedeni, devletin bu fiyatları kontrol etmesidir.

Eğer Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık hizmetleri serbest piyasa ilkeleri altında işleseydi, sağlık hizmetleri çok daha evrensel olurdu. Hükümetin sağlık hizmeti fiyatlarını nasıl çarpıttığı ve şişirdiğine daha yakından bakmak, bunun nedenini açıkça gösterir.

Devlet tarafından belirlenen fiyatlar, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki sağlık harcamalarının yarısından fazlasını kontrol etmektedir. Medicare, Medicaid ve diğer devlet programları bu harcamaların %48’ini oluştururken, Medicare fiyatlandırmasına tabi olan cepten yapılan harcamalar da birkaç puan daha eklemektedir. Devlet alıcı olduğunda, fiyatları piyasa güçleri değil siyasi güçler belirler.

Dolar cinsinden bakıldığında, geleneksel “hizmet başına ödeme” (fee-for-service) modeliyle işleyen Medicare, dünyadaki en büyük tıbbi hizmet alıcısıdır. Medicare her yıl 112 farklı “ödeme bölgesi” için—ki bu bölgelerin sınırlarını da federal düzenleyiciler çizer—10.000 ayrı doktor hizmetinin fiyatını belirler. Geleneksel Medicare, çeşitli tesis ve tedarikçi türleri için 20 farklı fiyatlandırma düzenine sahiptir. George W. Bush yönetiminde Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri’nin (CMS) başında bulunan Tom Scully, 1 trilyon dolarlık bu programı “kocaman, aptal bir fiyat belirleyici” olarak tanımlamıştır. Neredeyse bir trilyon dolar daha harcayan Medicaid’de ise her eyalet, yüzlerce farklı hizmetin fiyatını kendi başına belirler.

Devlet programlarının tıbbi hizmeti doğrudan satın almadığı durumlarda ise, kayıtlı kişiler adına sağlık sigortasının bedelini öder. Uygun Medicare kayıtlılarının %50’sinden fazlası, Medicaid yararlanıcılarının %75’i ve Obamacare’e kaydolanların tamamı devlet tarafından sübvanse edilen “özel” sigortaya sahiptir. Bu durumlarda devlet iki fiyatı birden kontrol eder: kayıtlı kişinin ödediği fiyat ve sigortacının o kayıtlı için aldığı toplam fiyat.

Geleneksel Medicare’in fiyatlama hataları—özellikle de aşırı fiyatlandırmalar—hem yaygın hem de çözülmesi neredeyse imkânsızdır. Fiyatlandırmanın ne kadar bozuk olduğunun en çarpıcı göstergelerinden biri, Medicare’in aynı hizmet için yalnızca hizmeti sunan kuruluşun sahiplik yapısına göre farklı fiyatlar belirlemesidir. Örneğin Medicare, ayakta cerrahi merkezlerine (ASC) mercek yerleştirmeli katarakt ameliyatı başına 1.000 dolar öderken, hastanelere aynı işlem için 2.000 dolar ödemektedir. Overcharged: Why Americans Pay Too Much for Health Care kitabında hukuk profesörleri Charles Silver ve David Hyman şunları belirtir:

“2012’de Medicare, doktor muayenehanelerinde yapılan kolonoskopiler için ortalama 1.300 dolar ödemiştir; ancak aynı işlemler hastanelerde yapıldığında 1.805 dolar—yani %39 daha fazla—ödemiştir. Bir hastane akciğer kanseri hastasına bir doz Alimta verdiğinde, bağımsız bir doktorun alacağından yaklaşık 4.300 dolar daha fazla ödeme alır. Meme kanseri tedavisinde kullanılan Herceptin için hizmet sunum yerine göre fark yaklaşık 2.600 dolardır. Kolon kanseri tedavisinde kullanılan Avastin için ise bu fark 7.500 dolardır.”

Bu örnekler buzdağının yalnızca görünen kısmıdır.

Kalitedeki, tüketici özelliklerindeki, kolaylıktaki veya maliyetlerdeki farklılıklar, Medicare’in aynı hizmete farklı fiyatlar belirlemesini açıklayamaz. 2014 yılında Medicare, uzun süreli bakım (LTC) hastanelerine günlük yaklaşık 1.400 dolar, yetenekli hemşirelik tesislerine ise günlük 450 dolar ödemiştir—ki bu, herhangi bir ek faydaya dair bir kanıt olmaksızın, hasta başına yaklaşık 30.000 dolarlık bir fiyat farkı anlamına gelir. Medicare, hastanelerde gerçekleşen muayene ve değerlendirme randevuları için (aşağıdaki Şekil 1’de görüldüğü gibi) doktor muayenehanelerinde gerçekleşen aynı randevulardan daha yüksek fiyatlar belirler; oysa bu hastaların hastane seviyesinde bakıma yakın olmaya ihtiyaçları yoktur. Bir hastane bir doktor muayenehanesini veya başka bir tesisi satın aldığında, Medicare aynı hizmetleri aynı hastalara aynı yerde sunmak için ödediği fiyatları yükseltir. Bazen Medicare, daha düşük girdiye sahip ve daha düşük maliyetli hastalara hizmet veren tesisler için bile daha yüksek fiyatlar belirler.

Bu tür fiyat çarpıklıkları yalnızca bireysel örneklerden ibaret değildir; sistematik bir olgudur. Medicare, hizmetin sunulduğu yer veya tesisin mülkiyet yapısı gibi ekonomik olarak ilgisiz faktörlere dayanarak farklı fiyatlar belirler. Bu farklı fiyatlandırmalar, hastaların ve sigortacıların daha pahalı tesislere yönelmesine yol açar, çünkü daha yüksek fiyat alan tesisler, aynı hizmet için daha yüksek gelir elde ederler. Bu da piyasa içinde verimsiz bir kaynak dağılımı yaratır.

Benzer şekilde, Medicare bazı tesisler için onların daha düşük girdi maliyetlerine ve daha düşük riskli hasta profillerine sahip olmalarına rağmen daha yüksek fiyatlar belirlediği durumlar yaratır. Bazı hizmetlerde, Medicare fiyatlarının gerçek maliyetlere göre aşırı olduğu açıkça görülür; yine de kamu fiyat belirleme süreci bu yanlışlığı düzeltmez, çünkü bu fiyatlar siyasi süreçlerin ürünüdür, ekonomik hesaplamanın değil.

Sonuç olarak Medicare'in fiyatlandırma sistemi, yalnızca hatalı fiyatlar yaratmakla kalmaz; aynı zamanda sağlık hizmeti sunucularını maliyet-etkin olmayan davranışlara yönlendirir. Hastaneler bağımsız doktor muayenehanelerini satın aldıklarında, aynı hizmetler için daha yüksek Medicare ödemeleri alacaklarını bildikleri için bu birleşmeler ekonomik açıdan cazip hâle gelir. Bu tür satın almalar yalnızca fiyat sinyallerinin siyasi olarak çarpıtılmış olmasından dolayı oluşur; serbest bir piyasa yapısında rasyonel olmayacaklardır.

Bu yapay şekilde yüksek fiyatlar yalnızca maliyetleri şişirmekle kalmaz; aynı zamanda konsolidasyonu teşvik ederek rekabeti azaltır. Daha büyük ve birleşmiş sağlık sistemleri, Medicare’in ve diğer devlet programlarının sunduğu yüksek geri ödemelerden orantısız biçimde yararlanır, bu da sağlık hizmeti maliyetlerinin artmasına ve hastaların daha sınırlı seçeneklere sahip olmasına yol açar. Hastanelerin giderek daha fazla muayenehane ve yerel sağlık hizmeti sağlayıcısı satın alması, büyük ölçüde devletin fiyatlandırma politikasının bir sonucudur ve bu durum serbest piyasa prensipleriyle tamamen çelişmektedir.

Kısacası, Medicare tarafından belirlenen ve tesis türüne göre ayrılmış bu fiyat farklılıkları, sağlık hizmeti sunumunda gerçek maliyet veya kalite farklılıklarını yansıtmamakta; bunun yerine siyasi olarak belirlenen fiyat sisteminin yarattığı teşvik bozukluklarını göstermektedir.

Bu örneklerin de gösterdiği gibi Medicare, rutin olarak maliyetin oldukça üzerinde fiyatlar belirlemektedir. ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı da 2018 yılında bunu açıkça kabul etmiştir. Bakanlığın raporuna göre, “Medicare programı, aynı veya benzer ilaçlar için diğer ülkelerde ödeyeceğinden neredeyse iki kat fazla ödeme yapmaktadır.”

Wisconsin’deki Gundersen Health System, Medicare’in ısrarla maliyetin çok üzerinde fiyatlar belirlemesine iyi bir örnektir. Wall Street Journal’a göre Gundersen’in 2016 yılındaki diz protezi ameliyatları için tüm girdileri kapsayan maliyeti “en fazla” 10.550 dolardı. Cerrah ve anestezi uzmanı ücretleri hariç tutulduğunda bile, ortalama Medicare fiyatı 50 eyaletin tamamında bu maliyetin üzerindeydi. Wisconsin’de fiyat yaklaşık 14.000 dolardı. 2018 yılına gelindiğinde Gundersen, girdi maliyetlerini %18 azaltarak 8.700 dolara düşürdü. Rekabetçi bir piyasada fiyatların da benzer şekilde düşmesi beklenirdi. Ancak hem Wisconsin’de hem de ülke genelinde ortalama Medicare fiyatları arttı. (Aşağıdaki Şekil 2’ye bakınız.)

Doktorların sahip olduğu uzmanlaşmış hastanelerin çoğalması, büyük ölçüde girişimci hekimlerin Medicare’in birçok işlem için oluşturduğu ve ödediği aşırı fiyatları yakalama isteğinden kaynaklanmaktadır. 2000’li yılların başında Tom Scully, aşırı Medicare fiyatlarının nasıl tespit edileceğini şu şekilde açıklamıştı: “Bir anda kolonoskopi veya günübirlik cerrahi yapmak için ayakta cerrahi merkezlerinin (ASC) her yerde ortaya çıktığını görürsünüz.” Ardından Obamacare, genel hastanelerin bu aşırı ödemeleri kendilerine saklamak için yaptığı lobi faaliyetlerinin bir sonucu olarak, yeni doktor sahipliğindeki hastanelere Medicare sübvansiyonlarını yasakladı.

Eyalet düzeyindeki fiyat düzenlemelerinin de fiyatları piyasa seviyelerinin üzerine ittiği görülmektedir. 2016 yılında akut bakım hastaneleri üzerine yapılan bir araştırma, “fiyat düzenlemesi bulunan eyaletlerde… diğer hastanelere kıyasla daha yüksek kârlılık eğilimi” olduğunu ortaya koymuştur. Dünya Sağlık Örgütü ile OECD de 2019 tarihli ortak raporlarında benzer bir tespitte bulunarak şunu belirtmiştir: “ABD’de yürütülen çalışmalar genel olarak, düzenleyici bir otorite tarafından yapılan fiyat belirlemesinin… hastanelerin mali istikrarını artırdığını göstermektedir.” Devlet müdahalesinin fiyatları baskılayıcı bir etki yaratması beklenirdi; ancak bulgular bunun aksini göstermektedir.

Geleneksel Medicare’in fiyatları zaten yeterince yüksek değilmiş gibi, Kongre’nin “özel” Medicare Advantage (MA) planları için belirlediği fiyatlar, bir yararlanıcının geleneksel Medicare’den MA’ye geçtiği her seferde vergi mükelleflerinin ortalama %20 daha fazla ödeme yapmasına yol açmaktadır. Yararlanıcıların program değiştirmek suretiyle aldıkları Medicare sübvansiyonlarını artırabilmeleri, bugün yararlanıcıların yarısından fazlasının MA planlarını tercih etmesini açıklamaya yardımcı olmaktadır.

Araştırmacıların genel olarak sorunun farkında olduklarını kabul etmelerine rağmen, Medicare’in fiyatlandırma hataları çoğu zaman Medicare yararlanıcılarından daha uzun ömürlü olmaktadır. ABD Federal Ticaret Komisyonu ile Adalet Bakanlığı, Medicare’in “hizmet sunulan yer” esaslı fiyatlandırma hatalarından en az yirmi yıldır şikâyet etmektedir. 2018 yılında Medicare’in fiyat belirlemeden sorumlu danışma kurulu olan Medicare Payment Advisory Commission, prosedür temelli uzmanlar ve radyologlar için belirlenen fiyatların birinci basamak hekimlerine kıyasla “aşırı yüksek” olduğuna dair “uzun süredir devam eden bir endişe” taşıdığını itiraf etmiştir.

Devlet tarafından yapılan fiyat belirleme yalnızca kamu programlarındaki fiyatları yükseltmekle kalmamakta, özel sektör fiyatlarını da yukarı doğru itmektedir. Nitekim özel sektördeki aşırı fiyat seviyeleri de büyük ölçüde devlet sübvansiyonları ve fiyat belirleme uygulamalarından kaynaklanmaktadır.

Medicare ve Medicaid, ilaçlar için ödedikleri fiyatları çoğu zaman üreticilerin özel sigortacılara uyguladığı fiyatların belirli bir yüzdesi olarak tespit etmektedir. Bu tür fiyat belirleme kuralları, üreticileri özel sektör fiyatlarını artırmaya yöneltmekte; zira özel sektör fiyatlarındaki artış, bu programlardan daha yüksek ödeme almalarını sağlamaktadır. 2006 tarihli bir çalışma, Medicaid’in ilaç fiyatlandırma kurallarının özel sektör ilaç fiyatlarını %15 oranında yükselttiğini tahmin etmektedir. Medicare’in hekim tarafından uygulanan ilaçlara yönelik fiyatlandırma yöntemi de benzer teşvikler üretmektedir.

Ayrıca Medicare ve Medicaid, yararlanıcıları fiyatlara karşı daha duyarsız hâle getirerek özel sektörde daha yüksek fiyatları teşvik etmektedir. Sağlık hizmeti sağlayıcıları, fiyatlara duyarlı hastalar için fiyatları artırdıklarında genellikle hasta kaybederler. Bu hasta ve gelir kaybı, sağlayıcıların fiyat artırma motivasyonunu zayıflatır. Ancak Medicare ve Medicaid, sağlayıcılara bu kayıpları telafi edebilecekleri geniş bir fiyat-duyarsız hasta havuzu sunmaktadır. Sağlayıcılar piyasa gücüne sahip olduklarında — ki hastane ve hekim gruplarının yoğunlaşması nedeniyle bu durum giderek yaygınlaşmaktadır — Medicare ve Medicaid, özel sigortalılardan daha yüksek fiyat talep etmelerini teşvik etmektedir; çünkü bu programlardaki fiyat-duyarsız yararlanıcılar, sağlayıcıların fiyat artışından doğacak gelir kaybını azaltmaktadır.

Sağlayıcılar ise bunun tersini iddia ederek Medicare ve Medicaid’in fiyatları gerçekte çok düşük belirlediğini, bu nedenle özel ödeme yapan hastalara yönelik fiyatları artırmak zorunda kaldıklarını ileri sürmektedir. Sağlayıcıların ve lobicilerinin “maliyet kaydırma” (cost-shifting) olarak adlandırdığı bu iddia, ekonomik teorinin öngörüleriyle çelişmektedir. Teoriye göre, sağlayıcıların piyasa gücüne sahip olduğu bir ortamda devletin yaptığı alımlar özel sektör fiyatlarını artırır; özel fiyatlar, devlet tarafından belirlenen fiyatlarla aynı yönde hareket eder.

Ampirik araştırmalar da bu teoriyi doğrulamaktadır. 2017 tarihli bir çalışma, “Medicare’in hekim hizmetleri için ödediği fiyatlarda 1,00 dolarlık bir artışın, özel sektördeki karşılık gelen fiyatları 1,16 dolar artırdığı” sonucuna ulaşmıştır. Çalışma ayrıca Medicare hekim fiyatlarında %1’lik bir artışın, özel sektör harcamalarını Medicare harcamalarının neredeyse üç katı oranında yükselteceğini göstermiştir (sırasıyla yıllık 3,5 milyar dolar ve 1,3 milyar dolar). Buna karşılık, Medicare veya Medicaid fiyatlarının düşürülmesi, sağlayıcıların özel sektör fiyatlarını da düşürmesine neden olacaktır.

Devlet ne yetkin bir fiyat müzakerecisidir ne de becerikli bir tanesidir. Hem ödediği fiyatları piyasa seviyelerinin üzerine çıkarmakta hem de özel sektör fiyatlarını daha da yukarı itmektedir. Medicare fiyatlarının özel sektör fiyatlarından yaklaşık %60 daha düşük olmasına rağmen yine de aşırı kabul edilebilmesi, devletin sağlık hizmetleri fiyatlarını ne derece bozduğunun çarpıcı bir göstergesidir.

Obamacare’in 2014 yılında tam olarak yürürlüğe girmesinden bu yana, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki sağlık sigortalarının neredeyse tamamı, sigorta şirketlerinin primleri bireylerin sağlık risklerine göre farklılaştırma imkânını sınırlayan veya tamamen ortadan kaldıran federal fiyat kontrollerine tabi olmuştur. Piyasanın risk esasına göre prim belirlemesine izin vermek yerine, “topluluk derecelendirmesi” (community rating) adı verilen fiyat kontrolleri, sağlıklı kişiler için primlerde bir taban fiyat (sigortalının hasta birey için ne kadar talep ediyorsa o), hasta bireyler için ise bir tavan fiyat (sigortalının sağlıklı birey için ne kadar talep ediyorsa o) oluşturur.

Fiyat tabanları, sigortacıların sağlıklı tüketicilere, onları sigortalamak maliyetinin üzerinde primler uygulamasını gerektirdiğinde, sigorta şirketleri bu tüketicilere poliçe satma konusunda özellikle istekli hâle gelir. Ancak daha yüksek primler, sağlıklı bireylerin sigorta satın alma isteğini azaltır. Devlet bu “sorunu” vergi mükelleflerini fazla primi karşılamaya zorlayan sübvansiyonlarla “çözer”. Obamacare’in prim sübvansiyonlarının amacı tam olarak budur. Benzer bir dinamik Medicaid ve Medicare Advantage (MA) programlarında da işler; burada devlet özel sigortacılara ödediği primleri, sağlıklı yararlanıcıları sigortalamak maliyetinin üzerine çıkarır. Her iki durumda da sigortacılar ve brokerlar, bu şişirilmiş fiyatlardan faydalanmak için en sağlıklı bireyleri kaydetme yarışına girerler. Örneğin MA planları, market alışverişi yardımı, evcil hayvan bakımı ve spor salonu üyeliği gibi yan hizmetler sunarak en sağlıklı yaşlıları kendilerine çekmektedir.

Öte yandan topluluk derecelendirmesinin getirdiği fiyat tavanları, hasta bireyler için primleri düşürür ve bu grubu sigorta satın almaya son derece istekli kılar. Ancak aynı zamanda, hasta bireylerin toplamda ödedikleri primlerden daima daha yüksek maliyet yaratmalarını garanti eder. Bunun sonucu olarak topluluk derecelendirmesi, hasta bireylerin cazip bulacağı teminatlar sunan sigortacıları fiilen cezalandırır. Kaiser Family Foundation araştırmacılarının 2016’daki ifadesiyle: Sigorta şirketleri poliçelerini “yüksek maliyetli sağlık koşullarına sahip bireyler tarafından cazip bulunmayacak” şekilde tasarlamak zorundadır; çünkü bu yöntem, “sağlığı daha kötü durumdaki kişilerin kaydedilmesini önlemeye” yardımcı olmaktadır.

İktisatçılar, topluluk derecelendirmesi fiyat kontrollerinin hasta bireyler için sağlık sigortası kalitesini düşürdüğünü defalarca gözlemlemiştir. Topluluk derecelendirmesi, Harvard Üniversitesi, Stanford Üniversitesi, Massachusetts Institute of Technology ve Minnesota eyaletinde çalışanlara teminat sağlayan sigortacıları, kapsamlı planları ortadan kaldırmak gibi yollarla hasta bireylerden kaçınma yönünde rekabete zorlamıştır. Benzer şekilde Federal Çalışan Sağlık Faydaları Programı (FEHBP) ile New York’un küçük işveren sağlık sigortası piyasasında, sigortacıların 24 saat hemşirelik hizmeti kapsamını kaldırarak rekabet etmelerine yol açmıştır — bu hizmet pahalı olduğu için değil, bu hizmetten yararlanan hastalar pahalı olduğu için.

Kongre, devletin fiyat belirleme uygulamalarının istenmeyen sonuçlarını gidermeye çalışırken — tahmin edeceğiniz üzere — yine daha fazla devlet fiyat belirlemesine başvurur. Topluluk derecelendirmesi fiyat kontrollerinin uygulandığı yerlerde hükümet genellikle “risk ayarlaması” (risk adjustment) adı verilen sübvansiyonlar sunar. 2022 yılında Kongre, MA planı sunan sigorta şirketlerine, tipik bir 80 yaşındaki erkek yararlanıcı için 6.726 dolar ödeme yapmıştır. Ancak bu kişi diyabet hastasıysa plan ek 1.284 dolar; damar hastalığı varsa 3.620 dolar daha almıştır. Bazı teşhisler 10.000 dolar veya daha fazla ek ödeme doğurmaktadır.

Risk ayarlaması sübvansiyonlarının amacı, sigortacının aldığı toplam primi, her bir yararlanıcının beklenen tıbbi harcamalarıyla uyumlu hâle getirmektir. Başka bir ifadeyle risk ayarlaması, serbest piyasalarda kendiliğinden oluşacak risk-temelli primleri taklit etmeye yönelik bir devlet girişimidir. Devletin serbest piyasa fiyatlarını taklit etmeye çalışmasının nedeni anlamlıdır: Çünkü piyasa fiyatları, sigortacıların hasta bireylerden kaçınma veya onları yetersiz teminatla karşılama yönündeki teşviklerini en aza indirir. Atasözünün dediği gibi, riyakârlık, kötülüğün iyiliğe ödediği saygıdır. Bu durumda risk ayarlaması, piyasalara karşı çıkanların piyasa fiyatlarına ödedikleri saygının ifadesidir.

Sorun şu ki risk ayarlaması, diğer devlet fiyat belirleme biçimlerinden daha iyi işlememektedir. Risk ayarlaması sübvansiyonlarına rağmen Obamacare’in topluluk derecelendirmesi fiyat kontrolleri, kısırlık tedavisi (hasta başına 15.000 dolar), multipl skleroz (14.000 dolar), madde bağımlılığı bozuklukları (6.000 dolar), diabetes insipidus (5.000 dolar), hemofili A (4.500 dolar), şiddetli akne (4.500 dolar), sinir ağrısı (3.000 dolar) ve diğer hastalıklar için cazip teminat sunan sigortacıları hâlâ cezalandırmaktadır. Yani risk ayarlaması uygulanmış olsa bile devlet fiyatları hâlâ yanlış belirlemektedir.

Sonuç, hasta bireyler için sunulan sigorta teminatının niteliğinde ciddi bir gerileme olmuştur. Risk ayarlaması uygulanmasına rağmen, Obamacare kapsamında getirilen topluluk derecelendirmesi fiyat kontrolleri, 2013’ten bu yana bireysel pazardaki sağlayıcı ağlarının belirgin biçimde daralmasına yol açmıştır; oysa o dönemde ağların genişliği, tüketici tercihlerine daha iyi karşılık veriyordu. Bu düzenlemeler, hasta bireylerin ihtiyaç duyduğu ilaçlar için yetersiz teminat; daha yüksek muafiyetler ve katılım payları; zorunlu ilaç ikameleri ve belirli ilaçlar için teminat dışı bırakmalar; daha sık ve daha katı ön-izin gereklilikleri; son derece değişken coinsurance oranları; hatalı veya güncel olmayan sağlayıcı dizinleri; en yetkin uzmanların, yüksek kaliteli hastanelerin ve önde gelen kanser merkezlerinin ağ dışı bırakılması gibi unsurlar yoluyla teminatları aşındırmıştır. Bu tür teminat kayıpları, kronik hastalığı olan bireylerin yıllık maliyetlerini binlerce dolar artırabilmektedir.

Sağlıklı bireyler de bu durumdan etkilenmektedir. 2019 tarihli söz konusu çalışmanın belirttiği gibi, “şu anda sağlıklı olan tüketiciler, teminatın zayıf olduğu kronik hastalık durumlarına geçiş şokuna karşı yeterince sigortalanamamaktadır.” Çok sayıda hasta örgütünden oluşan bir koalisyon, bu dinamiğin “Affordable Care Act’in amacını tamamen baltaladığını” ifade etmiştir. Risk ayarlaması kapsamında yapılan sübvansiyonlar, Medicare Advantage programındaki benzer istenmeyen sonuçları da telafi edememektedir.

Bu tür fiyat kontrolleri, zamanla primlerin giderek daha fazla artmasına da yol açmaktadır. Obamacare, birçok sağlıklı birey için primleri ikiye veya üçe katlamıştır. Primler o kadar dramatik biçimde yükselmiştir ki Kongre, 2021 yılında yıllık geliri 600.000 dolara kadar olan hanelerin primlerini dahi sübvanse etmeye başlamıştır (bu sübvansiyonlar 2025 sonunda sona erecektir). McKinsey’nin 2017 tarihli bir çalışması, bireysel pazarda primlerin hızlı artışının temel nedenlerinin topluluk derecelendirmesi ve Obamacare’in önceden var olan hastalıkları dışlama yasağı olduğunu tahmin etmektedir. Topluluk derecelendirmesi fiyat kontrolleri ayrıca piyasalarda oynaklık yaratarak büyük sigorta şirketlerini avantajlı hâle getirmekte ve sigorta piyasasında yoğunlaşmayı teşvik etmektedir. Sonuç olarak Obamacare, bireysel pazar yararlanıcıları için daha az plan seçeneği ortaya çıkmasına yol açmıştır.

Topluluk derecelendirmesi primlerin o kadar hızlı yükselmesine neden olmaktadır ki birçok yerde sigorta piyasaları küçülmüş ya da tamamen ortadan kalkmıştır. Sağlık sigortacıları, Kentucky, Maine, Massachusetts, New Hampshire, New Jersey, New York, Vermont ve Washington eyaletlerinde risk esaslı sigorta değerlendirmesinin yasaklanmasının “giderek küçülen bir pazar” ortaya çıkardığını, bazı durumlarda ise piyasaların “fiilen çöktüğünü” belirtmiştir. Obamacare’in topluluk derecelendirmesi fiyat kontrolleri, yasanın uzun süreli bakım hakkı programında ve yalnızca çocuklara yönelik özel sağlık sigortası piyasasında da benzer etkiler üretmiştir. Görünüşe göre Obamacare’in sağlık sigortası borsalarının tamamen çökmemesini sağlayan tek unsur, son derece büyük vergi mükellefi sübvansiyonlarıdır.

Doğrudan fiyat belirleme ve sağlık sigortasına yönelik fiyat kontrolleri, hükümetin sağlık hizmeti fiyatlarını bozduğu tek yollar değildir. Devlet sağlık hizmeti sübvansiyonları, eyalet düzeyindeki sağlık sigortası zorunlulukları ve işveren sponsorluğundaki sağlık sigortasına sağlanan kapsamlı vergi teşvikleri, hastaların fiyatlara karşı duyarlılığını azaltarak ve sağlayıcılar arasındaki fiyat rekabetini zayıflatarak fiyatları daha da yukarı itmektedir. Şekil 4, hastaların cepten yaptığı harcama payı 1961–2021 döneminde azalırken, tıbbi bakım ve sağlık hizmetleri fiyatlarının genel enflasyondan giderek daha hızlı arttığını göstermektedir. (Eğer bu fiyatlar genel enflasyon oranıyla aynı hızda artmış olsaydı, “tıbbi hizmetler” ve “tıbbi bakım” eğrileri x ekseni boyunca yatay bir çizgi hâlinde kalacaktı.)

Birden fazla randomize kontrollü deney de, sübvansiyonların hasta fiyat duyarlılığını azalttığı durumlarda kişi başına sağlık harcamalarının arttığını; bunun da doğal olarak sağlık sigortası primlerini yükselttiğini göstermektedir.

Korelasyon nedensellik değildir, ancak belirli ürünlerde fiyat duyarlılığı ile fiyat seviyeleri arasındaki benzer ilişkiler gözlemlenebilir. Örneğin, Obamacare’in 2014’te reçeteli doğum kontrol yöntemleri için %100 teminat satın almayı zorunlu kılmasından önce, hormon ve oral kontraseptif fiyatları 2009–2013 arasında reel olarak %12 düşmüştü. Ancak zorunluluk hastaları fiyatlara karşı daha duyarsız hâle getirdikten sonra, hormon ve oral kontraseptif fiyatları adeta fırladı — 2013–2019 arasında %108 arttı; bu artış, diğer reçeteli ilaçlarda görülen fiyat artış hızının neredeyse üç katıdır.

Araştırmalar ayrıca tersinin de geçerli olduğunu göstermektedir: Hastalar belirli sağlık hizmetlerini satın alırken daha fiyat duyarlı hâle geldiğinde, bu hizmetlerin fiyatları hızlı ve dramatik biçimde düşmüştür — hem de kimsenin sağlık hizmetine erişimi azalmadan. Bir dizi çalışma, hastaların daha fiyat duyarlı hâle gelmesinden sonraki iki yıl içinde birçok işlemde fiyatların düştüğünü bulmuştur; MRI taramalarında %10,5’lik bir düşüşten laboratuvar testlerinde %32’lik bir azalmaya kadar. Fiyatları en yüksek hastanelerde kalça ve diz protezi ameliyatlarının fiyatları, işlem başına ortalama 10.505 dolar (%24) düşmüştür — yani bu düşüş, neredeyse bir diz protezi ameliyatını tamamen finanse edebilecek kadar büyüktür. Kalça ve diz protezlerinin genel ortalama fiyatı 27.557 dolara gerilemiştir ve çalışmanın yazarlarına göre artan hasta fiyat duyarlılığı bu fiyatları daha da düşürebilir.

Yukarıdaki örnekler, devletin Amerikan sağlık hizmeti fiyatlarını nasıl kontrol ettiği, bozduğu ve yükselttiği tüm yolları hiçbir şekilde kapsamamaktadır. Aslında, eyalet düzeyindeki sorunların çoğundan bile henüz söz edilmemiştir. 2018 itibarıyla 35 eyalet, sigortacıların sağlayıcılarla hacim bazlı indirimler pazarlık etmesini engelleyerek fiyatları artıran bir tür “her istekli sağlayıcı kabul edilir” düzenlemesine sahipti. 30’dan fazla eyalet, sağlayıcıların hastalardan talep edebileceği ücretlere tavan getiren veya (daha yaygın olarak) sigortacıların sağlayıcılara ödemek zorunda olduğu ücretlere taban fiyat getiren “ödeme eşitliği” (payment parity) fiyat kontrollerini uygulamaktadır. 30’dan fazla eyalet ve Kongre ayrıca, ağ dışı sağlayıcıların hastalara ve sigortacılarına ne kadar ücret yansıtabileceğini sınırlayan “sürpriz faturalandırma” yasalarını kabul etmiştir.

Devletin sağlık hizmeti fiyatlarını dolaylı biçimde artırmasının bir diğer yolu da arzı kısıtlayan düzenlemelerdir. Eyaletler bunu çeşitli şekillerde yapmaktadır: yetkin klinisyenlerin belirli hizmetleri sunmasını yasaklayarak; kaliteli ve uygun fiyatlı eyalet dışı sigortaların satışını engelleyerek; ve birçok durumda yeni tıbbi tesislerin pazara girmesini yasaklayarak. Kongre de benzer biçimde, yeni tıbbi ürünlerin ve daha düşük maliyetli sağlık sigortalarının piyasaya girişini engelleyerek fiyatlar üzerinde yukarı yönlü bir baskı oluşturmaktadır. Devlet tarafından verilen patentlerin tüm amacı, fiyatları yükselten giriş engelleri yoluyla yeniliği teşvik etmektir.

Clinton ve Obama yönetimlerinde görev yapmış sağlık iktisatçısı Sherry Glied, 2021 yılında şunları yazmıştır: “Mevcut fiyatların, sağlık hizmetlerinin gerçek maliyetlerini veya tüketici tercihlerini yansıttığına inanmak için hiçbir neden yoktur.” Yalnızca Medicare bile, 2016 tarihli bir çalışmanın belirttiği gibi, ilaç üreticilerinin “piyasada daha az sigorta ve daha fazla esneklik olduğu döneme kıyasla çok daha yüksek fiyatlar belirlemesine ve çok daha fazla değer yakalamasına” imkân tanımıştır. İlaç şirketleri öylesine yüksek kâr elde etmiştir ki, program “şirketlerin ürünlerinin yarattığı değerden daha fazlasını ele geçirmelerine izin vermiş olabilir.”

ABD’deki sağlık hizmeti fiyatlarının piyasa fiyatları olduğu ya da ABD sağlık sektörünün serbest piyasa koşullarında işlediği iddiasını sürdürmek için hiçbir geçerli gerekçe yoktur.

 

Bu fiyat duyarlılığı deneylerinin gösterdiği gibi, serbestçe hareket eden piyasa fiyatlarının sağlık hizmetlerini merkezi bir yönlendirme olmaksızın daha kapsayıcı hâle getirebilme kapasitesi gerçekten hayranlık vericidir. Sağlık hizmetlerinin daha evrensel hâle gelmesi, politika yapıcıların sağlık hizmeti fiyatlarını çarpıtan vergi ve düzenleme müdahalelerini ortadan kaldırmasını ve devletin sağlık sigortası ile tıbbi bakım satın alma faaliyetlerinden tamamen çekilmesini gerektirecektir.

Bunun için atılması gereken en önemli adım, tüketicilerin ABD’deki 5,6 trilyon dolarlık sağlık harcamasının tamamı üzerinde kontrol sahibi olmasını sağlayacak vergi ve hak kazanımı (entitlement) reformlarının hayata geçirilmesidir. 340 milyon tüketici, fiyat konusunda daha bilinçli davranarak yaptıkları tasarrufun işverenlerin, sigortacıların ya da devletin değil, kendilerinin hanesine yazıldığını gördüğünde, fiyat rekabetini ateşleyecek ve bu rekabet fiyatları hızla düşürerek sağlık hizmetlerini sürekli biçimde daha kapsayıcı hâle getirecektir. Sigortacılar ve sağlayıcılar tüketicilerin istediğini — daha iyi, daha uygun fiyatlı, daha güvenli sağlık hizmetini — sunacak veya piyasadan çekilmek zorunda kalacaktır. Devlet yine yaşlılara, yoksullara ve hastalara yeniden dağıtım yapabilir; ancak bunu tıpkı Sosyal Güvenlik’te olduğu gibi nakit transferi yoluyla yapacaktır. Sağlık hizmeti fiyatlarını yükselten ve kaliteyi düşüren merkezi ekonomik planlamaya böylece son verilmiş olacaktır.

Sonraki adım, daha düşük maliyetli ve daha yüksek kaliteli sağlık sigortası ile tıbbi bakıma erişimi engelleyen kapsamlı düzenlemelerin kaldırılmasıdır. Tüketicilerin toplam sağlık harcaması üzerinde tam kontrol sahibi olması, onları bu düzenlemelerin maliyetine karşı daha duyarlı hâle getirecektir. Bu düzenleme-maliyeti duyarlılığı, sağlık sigortası primlerini ve tıbbi fiyatları kısır bir döngü halinde sürekli artıran zorunlulukların ve fiyat kontrollerinin kaldırılmasına yönelik seçmen desteğinin artmasına dönüşecektir.

ABD’yi bu yola sokacak politika yapıcılar bu işi tek başına yapıyor olmayacaktır. Yaşlılar Sosyal Güvenlik modeline zaten güvenmektedir. Klinik uzmanlar için devlet lisanslamasının kaldırılması, piyasada hâlihazırda mevcut olan kalite güvencelerinin — örneğin piyasa sertifikasyonları ve tazminat (tort) hukuku — sağladığı korumanın üzerine pratik olarak pek bir şey eklememektedir. Birçok eyalet “ihtiyaç sertifikası” (certificate of need) düzenlemesi olmadan gayet iyi şekilde işleyebilmektedir. Birçok ülke, başka düzenleyici kurumların ilaç güvenliği ve etkinliği konusundaki sertifikalarını tanımaktadır. Almanya’da ikamet edenler, aktüeryal açıdan adil oranlarla ömür boyu geçerli, güvenli ve uygun fiyatlı sağlık sigortası satın alma özgürlüğüne sahiptir. ABD’nin bazı bölgeleri, Obamacare’in en maliyetli sağlık sigortası düzenlemeleri olmaksızın da ayakta durmayı başarmaktadır.

Sağlık hizmetleri tartışması, bir tarafın evrensel sağlık bakımı istediği, diğer tarafın istemediği bir tartışma değildir. Tartışma, sağlık hizmetlerinin evrenselleşmesinin serbest piyasaları gerektirdiğini bilenlerle, devlet başarısızlığı karşısında boğulmalarına rağmen bunu hâlâ fark edemeyenler arasındadır.

Kaynak: U.S. Health Care: The Free-market Myth | Cato Institute